光动力实战技能十问 [复制链接]

自光敏剂5-氨基酮戊酸上市10年来，其临床应用不断拓展，已经涵盖了HPV感染性皮肤病、皮肤肿瘤和癌前病变、毛囊皮脂腺相关性疾病等领域。光动力治疗是一种新兴的药械联用技术，需要在临床应用中不断完善技术层面的问题。在年全国中西医结合皮肤性病学术年会上，医院的王秀丽教授介绍了“光动力实战技能十问”的精彩报告，对临床实践十大关键问题做了全面解析。

Question1：如何正确使用ALA药物？ALA可配制为乳膏、凝胶、溶液等剂型，可根据治疗部位选择合适的剂型。ALA使用时需新鲜配制，保存时间不宜超过4小时。不同疾病所需的ALA浓度不同，目前推荐尖锐湿疣（CA）治疗时需要较高浓度，即10%~20%。痤疮治疗所需的ALA浓度较低，推荐5%左右。外敷药物时，随着敷药时间的延长，病灶内原卟啉Ⅸ的荧光强度也会不同程度的变化。为保证原卟啉Ⅸ的浓度足以达到疗效，推荐CA治疗时，外敷3-5h。足量使用ALA是影响疗效的关键因素之一。在CA治疗时，单位敷药面积的用药剂量是38mg/cm2，即1支ALA（mg），配制为20%的溶液时，可用于直径为2cm的圆形面积。敷药面积要扩大到疣体边缘至少1cm。

Question2：光源选择和照光剂量如何确定？原卟啉Ⅸ的对不同波长的吸收图谱如下，其最大吸收峰在nm。但考虑到nm光线的穿透深度太浅，目前选用了nm左右波长的红光照射。照光时，照光时间（s）=能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2），功率密度以皮损实际接收到的光照功率密度为准。

Question3：如何进行ALA-PDT前皮损预处理？皮损本身的状态可能影响ALA的吸收和渗透，因此部分皮损需要进行预处理，增加ALA吸收，保证疗效。需要预处理的皮损包括痂皮过多、鳞屑较多或损害较深。预处理的目的主要在于去除角质屏障和穿透表皮屏障。

Question4：ALA-PDT治疗时疼痛如何处理？影响疼痛的因素包括光源、照光剂量等。原卟啉Ⅸ荧光强度越强，或光照功率越大，疼痛越显著。证据显示，两步照光法，先通过低功率密度漂白光敏剂，使高功率密度和高浓度原卟啉Ⅸ错开，可减轻疼痛。最新的研究表明，以日光为光源的光动力疗法直接放弃了高功率密度的照射，进一步缓解疼痛。

Question5：ALA-PDT治疗尖锐湿疣时敷药范围如何界定？光动力荧光诊断可识别HPV亚临床感染及潜伏感染。王教授的课题组既往研究发现，尖锐湿疣皮损周围2cm处仍有HPV感染，可作为临床界定敷药范围的一个理论依据。

Question6：腔道黏膜部位尖锐湿疣ALA-PDT治疗后有哪些常见不良反应？如何处理？尿道CA在PDT治疗后可能会出现排尿疼痛；宫颈、阴道CA在PDT治疗后可能会出现下腹坠胀感、分泌物增多等，少数出现出血；肛管CA的治疗可能出现痔疮加重。

Question7：痤疮治疗时需要考虑哪些因素？在此基础上如何选择治疗参数？痤疮是面部损容性疾病，治疗时除了考虑疗效以外，还需考虑到治疗的时间成本、经济成本和不良反应。良好的治疗方案应在不增加药物成本、不增加治疗反应和时间成本的情况下使疗效最大化。目前痤疮治疗参数的选择遵循“首次低浓度、短时间，之后逐渐递增”的原则，调整参数时应逐项优化。

Question8：治疗后反应性痤疮如何处理？反应性痤疮发生机制：重度痤疮患者皮脂腺活跃过度，更易富集PpⅨ，产生更强的光化学反应，导致P.acne被杀灭，皮脂腺细胞凋亡等，这些因素可能引发局部炎症的急性爆发，从而导致反应性痤疮。治疗中重度痤疮时，推荐“首次低浓度、短时间，之后逐渐递增”的原则，避免过于强烈的炎症反应的发生。处理方法除了教育患者继续冷敷、保湿以外，还可用外用药物如抗菌素软膏、口服小剂量激素类药物等来控制。特别注意应给予患者及时的心理疏导，耐心等待，因为反应性痤疮会在一段时间内消退。

Question9：临床上哪些类型的皮肤肿瘤可选择ALA-PDT治疗？为什么？由于ALA渗透深度、光源穿透深度优先，因此ALA-PDT作用深度受限，因此ALA-PDT主要适用于浅表性的皮肤肿瘤。目前适用范围包括日光性角化病（AK）、鲍恩病（BD）、浅表早期的鳞状细胞癌（SCC）、浅表型和侵袭＜2mm的基底细胞癌（BCC）和增殖性红斑等。

Question10：治疗肿瘤时能否联合？光动力的优点之一是易于联合，联合治疗可以克服光动力作用的局限性，可联合的手段众多，包括CO2激光、手术、冷冻、咪喹莫特、5-FU等，联合治疗往往能产生1+1＞2的效果。最后，王教授总结，光动力治疗是一种特殊的疗法，涉及到药物、设备等一系列问题，因此常需要逐项摸索，逐步优化。因此，“用心”是解决所有问题的共同对策。