北京白癜风专家挂号 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/2840/摘要：自史前以来，我们对泌尿学的认识越来越深入。从最初的泌尿外科医生开始使用尿液作为治疗物质，到现在的医生利用可以多角度活动的机械臂远程切除肾脏，并且可以同时使用图像叠加技术以增强图像效果。本文对20年后泌尿外科技术的可能情况进行综述，对影像学、诊断、机器人技术和其他可能的新技术的发展进行分析评估。特别强调了微创技术、纳米技术和组织工程学等有前景的领域，这些很可能是泌尿外科新时代的关键所在。前言从史前时代起，泌尿学就吸引了人类，从观察尿液及其潜在的治疗特性到利用芦苇减轻膀胱梗阻症状。几千年后，随着对解剖学和医学认识的不断深入，泌尿外科实践正处于一个特殊的阶段，在这个阶段中，人们主要致力于提供微创、个性化和靶向治疗等技术在疾病治疗中的研究。在这个快速革新的时代，本文主要探讨到年泌尿外科技术的发展方向。影像学、诊断、机器人技术和未来新技术将会进行分析。但是泌尿外科是一个处于研究和创新前沿的科学，因此本文只能提供对当前发展的一瞥。影像技术与诊断20年的时间，影像技术和诊断方面将会发生很大的变化，包括现有技术的改进和新技术的应用。窄带光成像（NBI）只是其中一项新技术，它是在内窥镜中使用特定的蓝色和绿色波长的光来增强粘膜细节的显示。与目前广泛应用的白光膀胱镜相比，NBI具有更强的检测癌组织的能力，研究发现NBI用于经尿道膀胱肿瘤电切术减少了肿瘤的复发。这种成像技术可能也有益于那些非肌层浸润性膀胱癌患者，同时它可能对其他泌尿系统癌症也有帮助。磁共振成像(MRI)在诊断中的应用也将通过纳米技术的开创而得到改进，包括将磁性纳米颗粒附着到特定的目标上，例如淋巴结转移，然后可以在MRI上显示。此外，人们已经发现在前列腺癌局部治疗后患者的随访中的应用，MRI明显优于前列腺特异性抗原（PSA）。而且，通过多参数成像，MRI-超声融合前列腺穿刺活检获取前列腺组织可以改进Gleason评分，具有巨大前景。将来，如果MRI检查成本可以降低，这些技术将会得到更广泛的应用。MRI技术的最新进展包括7TMRI，与目前的1.5T和3T相比，该MRI在诊断技术方面有了重大改进。通过提高的空间分辨率和增强的血管信号，该技术提供更好的诊断质量，提供更准确的腹部病理学诊断，如在前列腺中的应用。通过识别几乎所有前列腺癌都表达的前列腺特异性膜抗原（PSMA），还可以加强对前列腺癌复发的检测。通过68Ga-PSMA-11PET/CT，这种抗原有望取代目前使用的18F-胆碱PETCT，前者在鉴别前列腺癌复发和前列腺外转移方面具有优势。此外，最近的研究表明，由于其高敏感性和特异性，68Ga-PSMA-11PET/CT在前列腺癌转移的分期中的应用可能还有额外用处。将来通过开展多中心前瞻性临床试验，68Ga-PSMA-11PET/CT可以直接与传统扫描进行比较，以便更好地认识该方法是否提高了初次分期的诊断能力，并对患者随后的管理产生积极影响。除了PET/CT，目前研究表明PSMAPET/MRI在识别CT上可能遗漏的转移淋巴结方面具有明显的优势。PSMAPET/MRI诊断技术在PSA水平较低时有独到之处，它具有局部复发的高检出率。此外，PSMA在局部挽救疗法中还具有一定作用，例如使用镥-标记PSMA(-Lu-PSMA)，其直接治疗前列腺癌，并可减少副作用。除了局部治疗之外，还发现-Lu-PSMA治疗对去势抵抗嗜PSMA转移性前列腺癌患者具有较高的应答率。然而，在正式使用这种治疗方法之前，还需要更多的研究，而且很可能在未来二十年中会发现更多的特异性配体能够为所有人提供更加个性化的治疗方法，可能会成为泌尿外科诊疗进展的关键部分。除了影像技术，肿瘤标志物可能会变得更加精细。最近发现的两种监测肿瘤负荷的标志物是血清microRNA和循环肿瘤细胞（CTC）。最新研究揭示，由Ashworth首先发现的CTCs能够最好地预测转移性去势抵抗前列腺癌患者的存活率，其低水平表明预后良好。此外，通过对细胞的基因组分析，CTCs可应用于识别肿瘤的特异性治疗靶点。而且，特异性microRNA和miR-a-3p是最新发现的对睾丸生殖细胞肿瘤既敏感又特异的新的生物标志物，比目前用于诊断的血液检测方法更为敏感。这些肿瘤标志物，以及最近发现的通过狗嗅病人尿液来识别前列腺癌的能力，突出了将来筛选和监测病人以及帮助基于基因组学的“个性化医学”蓬勃发展的潜在作用。机器人技术泌尿外科先驱们在机器人领域取得了巨大进展。机器人技术已被采用，因为它具有微创性，可以提供3D视觉和放大视野以及提供更高的精度和灵活性。然而，现有的机器人技术存在很多问题，包括器械的外部碰撞，缺乏触觉反馈，以及难以在手术区域周围维持三角形划分。因此，新的单孔平台已经应用于机器人技术，仅有一个进入患者体内的入口。这个单孔通道可以容纳一个摄像机和多个机器人仪器，同时只需要达芬奇机器人系统的一个手臂。此外，通道内的器械具有活动关节，为使器械更加灵巧，其增加了体内三角形划分。在包含19名患者的临床试验中，这种单孔技术被证明是成功的。当前机器人的进一步改进包括安装带有内置传感器的液压操纵器以提高器械精密度，以及利用萤火虫技术以更好地进行肾肿瘤肾部分切除术。新的机器人程序也可能在未来实施。为了在没有切口和散射的情况下实现肿瘤的完全切除，新的程序可以包括对非肌层浸润性移行细胞癌进行机器人整块切除，以及采用会阴入路的机器人根治性前列腺切除术。此外，未来机器人技术（如TelelapALF-X）的进步，通过使用3D眼镜来增加外科医生的情境感知，从而改善达芬奇机器人的手术环境，而不是包住外科医生的脸，同时提供触觉反馈技术。机器人将来可能对所有患者群体都可用，部分原因是许多知识产权专利到期，从而降低了成本。正如最近对65名儿童的回顾所强调的那样，机器人技术正在儿童泌尿学领域得到越来越多的认可。尽管由于更小和更复杂的解剖结构而面临明显的挑战，但是可以学习技术手段，例如膀胱减压，以克服这些障碍。机器人泌尿外科的未来是令人兴奋的，并将改善术后结果和病人满意度。然而，它会在结构、人员和技术方面变得更加复杂，因此必须不断加以详细审查。另外，在许多手术如根治性肾切除术中，并没有证明机器人手术优于腹腔镜手术，这表明仍然需要做出更多的改进，特别是在资源有限的医疗保健系统中。微创技术这个时代，技术正在不断改进以降低感染率和缩短住院时间，微创治疗在未来20年的应用肯定会越来越普遍。例如，目前使用精确定位和活检的前列腺癌冷冻消融治疗是非常有前景的，尽管其还需要更多的临床试验来验证。很可能计算机和机器人辅助的方法将有助于冷冻疗法的革命，并将其推向新的高度。此外，射频消融（RFA）治疗肾癌已被证明是安全有效的，特别是对于那些不能耐受手术的患者。与部分肾切除相比，RFA在保留更多肾组织的同时，具有更好的预后。但是，RFA并不适用于所有肿瘤，肿瘤大于5cm具有较高的失败率；未来的进展很可能会改善这一点。最后介绍的消融治疗是高频超声（HIFU），它可以用于前列腺癌放疗后复发的挽救治疗。这种方法减少了挽救性前列腺切除术相关的并发症，同时具有良好的临床效果。在今后20年中，通过实时成像技术（例如超声）的使用，该技术可能会受益，它可以提供关于HIFU操作过程中的实时质量反馈。显然，微创技术在治疗尿路结石方面具有广阔的前景，在过去几年中输尿管镜和经皮肾取石术（PCNL）的使用显著增加，开放性手术减少。UroDyna-CT技术可以通过建立实时立体横断面图像以改进PCNL过程，通过诸如此类方法的应用可以使现在的技术进一步提高，同时还可以增加清石率。此外，PCNL概念自年提出以来已经得到迅速发展。除了上述新颖成像技术的应用，许多器械公司已经着手将设备微型化，这有助于降低并发症，同时增加了治疗所有人群中困难结石的能力。因此，在接下来的20年里，这些微型PCNL技术将很可能成为结石治疗的重要措施。新时代随着良性前列腺增生和梗阻在我们日益老龄化的人口中越来越普遍，寻找改进的治疗技术变得越来越重要。有可能取代经尿道前列腺切除术（TURP）和开放性前列腺切除术（OP）的新的治疗技术是钬激光前列腺剜除术（HoLEP）和铥激光前列腺剜除术。两种方法治疗良性前列腺增生具有同等的临床疗效和安全性。此外，最新研究表明，保留尿道粘膜的改良HoLEP可以使病人在一天之内出院，从而进一步提高病人的治疗标准。然而，值得注意的是，虽然与TURP相比，目前铥激光前列腺剜除术的手术时间更长，但是随着时间推移技术会不断改进。前列腺动脉栓塞术是良性前列腺增生症的另外一种治疗技术。这种方法对供应前列腺的动脉进行治疗性闭塞，是一种比HoLEP等微创方法更安全的替代方案，并且可以在门诊开展。然而，在该方法可以作为标准化治疗之前，还需要进行深入研究以便更好地分析其并发症及临床效果。另外，随着慢性肾脏疾病越来越普遍，组织再生似乎是未来的重要技术。在不久的将来，组织工程和再生医学的结合可能会研究出人造肾脏。随着3D打印技术越来越成熟，人造生物材料很有可能出现，尽管由于器官的异质性可能会导致一些困难的出现。在组织再生领域，目前研究的热点是膀胱脱细胞基质（BAM）。该技术有可能会改进手术过程，以扩大或替代膀胱，以往该手术曾导致各种并发症的出现，比如结石、恶性肿瘤和菌尿。当接种干细胞时，BAM作为组织再生工程的支架发挥作用，可能会为创建新膀胱和治疗肌层浸润性膀胱癌带来革命性的改变。干细胞治疗在泌尿外科有望取得重大进展，但还有表观遗传学改变、免疫反应和感染等障碍需要克服。同样，纳米技术将会辅助靶向治疗，走在最前沿。纳米粒子，小于等于纳米，已有研究利用其搭载化疗药物（如阿霉素），发现其具有较高效率，并且可以在体内维持持久的化疗效果。此外，已经证明纳米颗粒是基因治疗的有效工具，因为它们在将遗传物质携带到细胞中方面比病*载体更安全有效。我们还注意到纳米粒子介导的激光治疗在超声和MRI技术的辅助下具有前列腺肿瘤特异性的定向消融作用。虽然目前的研究规模有限，但激光的使用在临床上是安全有效的。然而，在接下来的几年里该技术普及之前，我们需要更多的研究数据。在靶向药物和治疗方面，纳米技术将是未来泌尿外科设备和成像技术的关键。例如，与典型的聚氨酯支架相比，使用可降解纳米纤维材料的输尿管支架将有助于降低炎症和感染发生率。另外，EnSealTM纳米技术通过在较低温度下产生止血效果，起到减少对邻近组织的损伤作用，来减少腹腔镜手术中热损伤的缺点。最后，纳米颗粒能够渗入肿瘤间质进而增强MRI扫描效果，随后可在后续成像中进行强化，从而提高癌症识别的敏感性和特异性。希望这些进展在未来能够普及。随着大量新技术的出现，未来泌尿科医生的培训比以往任何时候都更加重要。尽管目前模拟器是培训的核心部分，但是由于计算能力和交互性的提高，未来的模拟器将实现增强现实和虚拟现实。这项技术将在许多方面被使用，例如利用医学成像来创建用于直肠指检的3D模拟器，帮助外科医生更好地理解检查过程。此外，新技术将有助于“远程外科”手术的发展。最后，值得注意的是，目前正在虚拟会诊以及会诊记录方面取得进展，以进一步提高泌尿外科专业的效率。结论显然，泌尿外科技术将在未来二十年以各种各样的形式发展，以创建个体化疗法，从而使每个患者都接受有针对性和特异性的治疗，且副作用最小。然而，我们不能疏忽遗传学和靶向治疗的进展可能预示着许多泌尿外科手术（例如减瘤性肾切除）的结束，这些手术可能因为靶向治疗而失宠。
史前泌尿科医师在治疗病人时可能不得不避开剑齿虎，未来泌尿科学者们的挑战将是利用技术的进步来助力泌尿科技的发展，并更好地治疗有需要的病人。
吕建林博士
