肝细胞癌肝动脉化疗栓塞术后胆汁瘤形成的危 [复制链接]

肝细胞癌肝动脉化疗栓塞术后胆汁瘤形成的危险因素及临床特点分析

曾昭吝刘雪莲*文薮蔡明岳王皓帆李名安单鸿朱康顺

本文发布于《中华医学杂志》年4月7日第95卷第13期

摘要目的探讨肝细胞癌(HCC)肝动脉化疗栓塞(TACE)术后胆汁瘤形成的危险因素、治疗及预后。方法回顾性分析年1月至年12月在医院行TACE治疗的HCC患者例，分析胆汁瘤发生的危险因素、临床特点、治疗及预后。结果术前合并胆道扩张、肝切除史、非超选择性插管和使用聚乙烯醇(PVA)颗粒是TACE术后胆汁瘤发生的危险因素。其中43例(8.9%)发生胆汁瘤，9例(1.9%)为有症状胆汁瘤，均进行了经皮穿刺胆汁瘤置管引流，其中7例缩小，2例消失；35例(7.3%)为无症状胆汁瘤，均进行了随访观察，其中24例无变化，8例缩小，2例消失，1例胆汁瘤明显增大，破人腹腔形成胆汁性腹膜炎，死于肝功能衰竭、感染性休克。结论合并胆道扩张、有肝切除史、术中使用PVA颗粒、非超选择性插管是肝癌TACE术后胆汁瘤形成的危险因素。有症状胆汁瘤．应及时经皮穿刺置管引流，预后良好；无症状胆汁瘤，需定期影像学随访，对于明显增大者，应及时经皮穿刺置管引流。

肝动脉化疗栓塞术(TACE)已成为治疗中晚期肝细胞癌(HCC)的主要手段之一。但TACE引起的胆道损伤时有发生，包括胆道狭窄、胆汁瘤形成等。TACE时，胆管周围毛细血管丛缺血性及化学性损伤，相应的胆管发生坏死，胆汁漏出至周围肝组织内形成胆汁瘤。TACE后胆汁瘤的发生率为0.9%-9.6%，但较少有文献分析胆汁瘤发生的危险因素、治疗及预后。本研究对行TACE治疗的例HCC患者进行了回顾性研究，报道如下。

对象与方法

一、对象

1．患者：回顾分析年1月至年12月在医院行TACE治疗的HCC患者例，HCC的诊断根据美国肝病学会(AASLD)及欧洲肝病研究学会(EASL)标准确诊，共有例患者纳入本研究。按照是否有胆汁瘤分为胆汁瘤组和对照组。

2．纳入标准：(l)年龄18-75岁；(2)在医院行TACE治疗的HCC患者；(3)美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状况(PS)评分标准为0-2分；(4)具有完整的临床及影像学随访资料，且随访时间3个月。

3．排除标准：(l)曾在外院行TACE治疗；(2)病历或影像学资料不全，TACE术后随访时间3个月；(3)门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓者；(4)TACE术后联合射频、微波、无水乙醇消融治疗及放射性粒子植入者；(5)TACE术后行Ⅱ期手术切除者；(6)TACE联合索拉菲尼治疗者。

二、方法

1．TACE治疗：TACE术中经导管灌注化疗药物丝裂霉素(MMC)6-10mg、盐酸吡柔比星30-50mg、5一氟脲嘧啶（5-FU）19的二联或者三联；再将碘化油与奈达铂40mg或洛铂50mg混合乳剂注入肿瘤供血动脉内，再根据肿瘤供血动脉管径选用明胶海绵颗粒(-lm)或者PVA颗粒(-ym)行肿瘤供血动脉近段栓塞，尽量达到肿瘤供血动脉完全栓塞。

2．胆汁瘤的诊断及影像学分型：依据既往文献对胆汁瘤的诊断标准，在TACE术后随访的CT和（或）MRI上显示为：原肿瘤病灶周围或其他正常肝实质内，新发的类圆形、孤立或多发的囊状水样密度（信号）灶；新发的沿Glisson鞘分布的柱状水样密度影或信号灶；肝包膜下胆汁样密度／信号集聚区。随访6个月以上，排除肿瘤、结石和其他疾病所致的胆管扩张，则胆汁瘤的诊断成立。胆汁瘤影像学分型，分为囊状胆汁瘤、柱状胆汁瘤以及胆管继发性或合并性改变。

3．资料的搜集及统计分析：搜集纳入本研究的例患者临床及影像学资料，单因素分析中定量资料采用T检验、Wilcoxon秩和检验，定性资料采用X2检验、连续校正X2检验。将有统计学意义的因素引入非条件Logistic回归模型中进行多因素分析，按PO.I的检验水准选人变量，采用逐步向前引入法进行回归分析，P0.05为差异有统计学意义。使用SPSS13.0软件进行统计学分析。

结果

1．危险因素分析：先进行单因素分析，结果显示合并胆道扩张、TACE术前有肝切除史、TACE的时间间隔、是否超选择性插管栓塞、是否使用PVA颗粒栓塞剂5个因素在两组间差异有统计学意义(P0.05)（表1）。将上述单因素分析筛选出的5个可能的危险因素作为白变量，以是否并发胆汁瘤作为因变量，使用非条件Logistic回归进行分析。结果发现，合并胆道扩张、TACE术前有肝切除史、非超选择插管栓塞、使用PVA颗粒4个因素为TACE术后胆汁瘤形成的危险因素（表2）。

2，胆汁瘤的临床转归：例患者中，43例在TACE术后发生胆汁瘤，38例(88.4%)发生于术后0.5-3个月；5例(11.6%)发生于术后3-5个月。网形或类圆形囊状胆汁瘤38例，囊状合并柱状胆汁瘤5例（图1）。9例患者有胆汁瘤相关症状，包括：*疸2例，发热7例；均进行了经皮穿刺胆汁瘤置管引流，置管时间56d-11个月（图2）。无症状者34例，均随访观察，其中1例胆汁瘤明显增大（图3），破人腹腔形成胆汁性腹膜炎，虽经抗感染、护肝退*等治疗，1周后仍死于肝功能衰竭、感染性休克（表3）。

讨论

TACE后胆汁瘤的发生率，国内外报道差异较大，其中HCC胆汁瘤的发生率为0.5%-3.3%，而肝转移瘤胆汁瘤的发生率为9.6%-54.0%。近年来，应用药物洗脱微球(-μm)负载阿霉素(mg)对神经内分泌性肝转移瘤患者行TACE术，胆汁瘤发生率高达54%(7/13)。本研究中胆汁瘤的发生率为8.9%，分析其原因可能与下述因素有关。

TACE术后胆汁瘤形成的危险因素分析：(l)肝脏背景的相关因素：胆道扩张多由肿瘤侵犯、胆道结石或合并胆道狭窄所致，扩张的胆管其胆道微循环差，且扩张胆管易发生胆汁淤积、胆管炎等，行TACE治疗时易发生胆汁瘤。有肝切除史患者，多是因为肝切除后肿瘤复发需要行TACE治疗，复发灶直径多较小，肿瘤血供不丰富，供血动脉无明显扩张，且肝切除手术中可能会损伤胆管及动脉，多种原因的共同作用导致TACE后胆汁瘤形成。(2)TACE操作相关因素：本研究再一次证实非超选择性插管栓塞是TACE术后胆汁瘤形成的危险因素。TACE时，尽可能超选择性插管至肿瘤供血动脉，减少对正常肝组织和胆道的损害，在使用PVA颗粒时，也应谨慎和适量栓塞，防止颗粒返流至正常肝组织。本研究中43例胆汁瘤，16例使用了PVA颗粒(37.2%)，其中13例使用了规格为-μm的PVA颗粒，3例使用了-μm的PVA颗粒。Bhagat等【7]报道的7例胆汁瘤，均使用了阿霉素药物洗脱微球(-μm)作为栓塞材料。理论上永久性栓塞颗粒，且栓塞颗粒直径越小，越容易栓塞胆道周围的毛细血管丛，使胆道发生缺血坏死，形成胆汁瘤。

既往研究认为，短时间内重复TACE是胆汁瘤形成的危险因素。本研究中对重复TACE时间间隔进行Logistic回归分析时，P=0.，说明与胆汁瘤的形成无明显相关性。理论上，短时间内重复TACE可能会加重胆道损伤，增加胆汁瘤的发生。但本研究结果不支持这一观点，原因可能与我们近年来广泛使用微导管超选择性插管有关。

对于有症状者如突发*疸、高热超过2周者，除抗感染、利胆退*内科治疗外，首选经皮穿刺置管引流，预后良好。无明显症状者，需定期影像学随访，如发现明显增大，应及时经皮穿刺置管引流，防止胆汁瘤破裂。有文献报道，单纯引流效果欠佳时可行PTCD术或置人支架，降低胆道压力，促进胆汁瘤的愈合，或者行外科切除。

本研究论证了术前胆道扩张、肝切除史和非超选择插管栓塞、PVA颗粒栓塞剂是TACE术后胆汁瘤形成的危险因素。其中TACE术前胆道扩张、肝切除史两个危险因素是首次报道，这也是我们在施行TACE术时特别要注意的，此外TACE术中PVA颗粒的应用需要谨慎和适量。胆汁瘤形成后，需要密切影像随访，对于有症状胆汁瘤或者随访过程中明显增大者，应及时穿刺引流．减少更严重的并发症发生。